Knochenstoffwechsel

Ein ausgeglichener Mineralstoffhaushalt ist für Dialysepatienten von grosser Relevanz. Die Steuerung durch Medikamente oder Mineralzufuhr von aussen ist jedoch nicht trivial, da es sich um sehr filigran ineinander verflochtene Stoffwechselkreisläufe handelt.

Beim gesunden Menschen werden die in einem gesunden Körper notwendigen Konzentrationen an Kalzium und Phosphat durch fein abgestimmte Mechanismen in der Balance gehalten. Enorm wichtig für das Gleichgewicht ist das Knochendepot, indem der grösste Teil des Kalziums und des Phosphates eingelagert ist. Durch einen permanenten dynamischen Knochenumbau stehen beide Mineralien dem Körper ständig zur Verfügung. Weitere Einflussfaktoren sind das Vitamin D der Niere und das sogenannte Parathormon (PTH) aus den Nebenschilddrüsen. Durch Wechselwirkungen kann der Körper das Mineralgleichgewicht und einen normalen Knochenstoffwechsel trotz unterschiedlicher Phosphat und Kalziumzufuhr aufrechterhalten.

Die Kalzium-Konzentration im Blut beeinflusst die PTH-Abgabe aus der Nebenschilddrüse direkt: wenig Kalzium steigert die PTH-Konzentration und somit die Kalziumfreigabe aus den Knochen, gleichzeitig wird die Kalzium-Ausscheidung der Niere gehemmt. Weiterhin führt eine hohe PTH zu einer Steigerung der Vitamin D-Bildung in der Niere, die wiederum eine vermehrte Kalziumaufnahme im Darm stimuliert. Das Ergebnis dieses Zusammenspiels ist ein Anstieg der Kalziumkonzentration im Blut. Dies wiederum senkt den PTH-Spiegel. So kontrolliert das PTH die Verfügbarkeit des Kalziums im Blut. Aber auch das Phosphat hat eine direkte Wirkung auf die PTH: Hohe Phosphatwerte führen zu einem hohen PTH-Spiegel. Bei gesunden Nieren wird das Kalzium- und Phosphat-Gleichgewicht mit der Ausscheidung durch die Niere, durch die Aufnahme über die Nährstoffe oder durch die Speicherung im Knochendepot aufrechterhalten. Bei nierenkranken Patienten kann die Dialyse diese Aufgabe nur sehr unzureichend erfüllen. Die Folge ist häufig eine gesteigerte Phosphat-Konzentration, die Hyperphosphatämie.

Die Senkung der Phosphat-Konzentration im Serum ist bei der Behandlung von Dialysepatienten äusserst wichtig, da ein Phosphat-Überschuss die treibende Kraft für metastatische Verkalkungen und chronischer PTH-Stimulation darstellt. Durch ausreichende Senkung der Phosphat-Konzentration im Serum kann das normale dynamische Gleichgewicht (Homöostase) zwischen Phosphat und Kalzium aufrecht erhalten werden.

Für die Mehrzahl der Dialysepatienten genügt die Phosphatentfernung durch die Hämodialyse nicht, um eine ausgeglichene Bilanz einzuhalten. In der Ernährung führt die empfohlene tägliche Protein-Zufuhr von einem Gramm pro Kilogramm Körpergewicht zu starken Effekten; denn bei den meisten Patienten führen Mengen von mehr als 0,8 Gramm Protein pro Kilogramm Körpergewicht über eine positive Phosphatbilanz bereits zur Hyperphosphatämie. Um dem entgegenzuwirken werden dem Patienten sogenannte Phosphatbinder verabreicht, die einen Phosphatüberschuss vermeiden helfen und damit den Beeinträchtigungen der Lebensqualität durch eine Hyperphosphatämie entgegenwirken.

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